www.belcaire-pyrenees.com va plus loin ! Rien de mieux que d'éditer un petit article sans prétention, de le rendre public rapidement, afin d'attirer une fois de plus l'attention sur une des préoccupations majeurs des habitants  vivant dans nos campagnes et en zone de montagne où les déplacements sont moins faciles. Préoccupations d'autant plus importantes car nous avons atteint un "seuil critique", notre santé et parfois notre vie en dépendent. Cet article, que nous avons réalisé en collaboration avec l'ami "Gens de Belcaire", a pour but de souligner par quelques documents le manque de médecins en milieu rural. Pour témoignages, des infos sur l'avenir médical de la région du Pays de Sault et l'Ariège ...

Pays de Sault - Aude & Ariège  

Zone de montagne à  faible densité médicale 

Le nombre de médecins n’a jamais été aussi important en France. Il a plus que doublé en 20 ans pour atteindre 203 000 médecins sur le territoire.

Voici la carte des communes en zones de faible densité médicale

????  Annonce très courante actuellement

Publié dans le journal La Dépêche le 21 septembre 2010 - J. -Ch. T.

Quel avenir médical en vallées d'Ax-les-Thermes ?

enquête

Si le projet de maison médicale voit le jour, l'hôpital pourrait être au cœur du dispositif. / Photo DDM, Cl. G.

Inquiétudes dans les vallées d'Ax-les-Thermes face au petit nombre de médecins et au nombre croissant de visiteurs. Une maison médicale à l'étude pourrait-elle être la solution ?

L'alerte a été donnée, voici quelques semaines, par plusieurs patients axéens. Le samedi matin, après la garde de nuit et avant la nouvelle garde qui débute dans l'après-midi pour le week-end, il n'y a pas de médecin disponible dans les vallées d'Ax. De quoi mener une étude, aujourd'hui achevée et sous le coude du Pierre Peyronne dans son bureau municipal : il y a menace sur la permanence des soins dans un des secteurs les plus fréquentés du département. « Les médecins présents sur le secteur frôlent les 60 ans, explique le premier magistrat. Or, comme partout, il faut jouer la carte de l'attractivité si l'on veut attirer des nouveaux praticiens. Pour ce faire est née l'idée d'une maison médicale ».

Après Montgailhard et Vicdessos qui ont bâti leur projet, tout comme le Couserans, voici donc les vallées d'Ax en piste pour mettre sur pieds un lieu qui regrouperait généralistes, journées de présence de spécialistes, infirmières, secrétariat, bref, tout un ensemble qui permettrait aux Axéens comme aux touristes ou aux skieurs de trouver dans la cité thermale de quoi répondre aux besoins. « D'autant, ajoute encore Pierre Peyronne, que la présence de l'hôpital local (rééducation fonctionnelle, EPHAD et soins de suite) se verrait conforter dans ses fonctions ». Et d'interroger à savoir pourquoi le matériel radiologique de cet hôpital, par exemple, ne pourrait pas servir au-delà des simples patients qu'il accueille alors que les populations locales doivent se rendre au CHIVA pour des radiographies ?

Même interrogation pour les soins dispensés aux skieurs qui ont des accidents : « Nous pourrions limiter les coûts des soins, poursuit-il, en les soignant sur place à Ax plutôt que de les transporter à Saint-Jean-de-Verges ».

Plusieurs réunions ont déjà eu lieu avec les professionnels de la santé des vallées d'Ax pour évoquer ces différents points. L'idée de la maison médicale est née ainsi, en collaboration avec l'université de Toulouse. Les professionnels du canton des Cabannes ont été associés à la réflexion car eux également pourraient être intéressés par la mise en place de relations avec le plateau technique de l'hôpital. Pour les porteurs du projet, c'est bien de service public dont il s'agit dans cette création. La maison médicale pourrait, suivant les études, jouxter l'hôpital.

Quand verra-t-elle le jour ?

La santé des vallées d'Ax-les-Thermes en chiffres :

Actuellement, suivant l'étude que nous nous sommes procurée le secteur des vallées d'Ax compte 4 médecins (dont un à mi-temps salarié de l'hôpital), deux d'entre eux sont âgés de 60 ans, l'un de 57 ans, le quatrième de 49 ans, trois exercent la médecine thermale exclusivement (7 mois d'activité dans l'année). Concernant l'accessibilité le rapport pointe le fait que « la configuration géographique dese lieux engendre des temps de trajet et des difficultés, liées aux conditions météorologiques et qu'en période hivernale l'accès aux urgences les plus proches est de 50 minutes ». Concernant la population sur le canton elle est de 3 060 résidents dont près de la moitié a plus de 60 ans. On compte 1 894 résidences secondaires, 69 286 séjours en été et 49 467 en hiver. « La population non-résidente, est-il expliqué, double l'activité globale des médecins : 59 % le week-end, 33 % de nuit et 8 % en urgence. La station de ski représente 370 000 journées/skieurs et les cures thermales 6 260 (chiffre 2 008) personnes prises en charge.

En quoi consisterait la maison ?

Pierre Peyronne, maire d'Ax, pousse actuellement dans le sens de la création de la maison médicale. Et même si l'ancien président du conseil régional de l'ordre des médecins, Stéphane Oustric, refuse aujourd'hui de répondre à nos questions sur ce dossier, on sait qu'il a animé plusieurs réunions en Ariège qui vont dans le sens de cette création. Suivant le rapport actuellement entre les mains du maire d'Ax, et même si dans la cité, pour l'heure, tout le monde n'adhère pas au projet, voici ce que pourrait être le futur établissement : « cinq cabinets pour les médecins généralistes avec une option thermale (il pourrait y avoir un cabinet dit thermal), une salle pour la petite urgence (plâtre…) et pour les infirmières pour effectuer les prises de sang à jour régulier et pour faciliter l'envoi au laboratoire et pour effectuer des soins (pansement…). Une salle d'attente, un accueil et un secrétariat. Un local pour stocker du matériel et des WC. Des locaux en rez-de-chaussée avec un accès pour les personnes en situation de handicap et un parking. La nécessité d'un accès individualisé. Un studio pour le remplaçant des gardes ». Concernant l'hôpital local (mais, sur ce projet la directrice a son mot à dire et compte bien être entendue dans le débat, suivant ce qu'elle nous a confié hier), une salle de soins pourrait être mise à disposition pour les activités non programmées de petite urgence ainsi que l'utilisation de la radiographie. Pour les porteurs du projet « Il serait intéressant ainsi de développer l'accès à la télé médecine ». Enfin, un cabinet de consultation avancée de spécialistes compléterait le dispositif (assistante sociale, orthophoniste, psy, médecine du travail…) qui serait utilisé en alternance. A ceci s'ajouterait le local des infirmiers, kinésithérapeutes et dentistes. De quoi ne pas souffrir en vallées d'Ax !

Publié dans le journal La Dépêche du 11 février 2009 - Christine Roth-Puyo

SOS médecins de campagne

Santé. La loi Bachelot veut mettre fin aux « déserts médicaux ». Là où d'ici moins de dix ans les docteurs seront aux abonnés absents.

En campagne, le médecin soigne. Il est aussi le dernier rempart contre la solitude. Photo AFP.

«Depuis 22 ans, c'est la course. 12... parfois 15 heures par jour. Tous les jours de la semaine, sauf le dimanche, hors garde, se partagent entre consultations, visites et astreintes »... En campagne, tous les témoignages des médecins se ressemblent.

Dans les années 80-90 les gouvernements successifs ont encouragé le départ à la retraite anticipée des médecins. Il y avait « pléthore ». En conséquence, le fameux numerus clausus fut drastiquement revu à la baisse. Vingt ans plus tard, les régions, les départements et surtout les communes tirent la sonnette d'alarme. En cause, la répartition inéquitable sur le territoire de leurs praticiens et la menace de départs en retraite non remplacés en zone rurale.

L'examen de la loi Bachelot dite « Hôpital, patients, santé, territoires » qui a débuté, hier, à l'Assemblée nationale s'inscrit dans ce débat. Elle aura fort à faire, car, hors de l'hôpital où les tollés se font entendre depuis plusieurs mois, la plupart des syndicats de médecins libéraux apparaissent comme des détracteurs farouches du projet de loi, dont l'un des objectifs est de mettre fin aux « déserts médicaux ».

Les centres-villes restent bien dotés en matière d'offres de soins. Même si dans les quartiers dits « sensibles » la situation est loin d'être idéale. Mais, en milieu rural, le « toubib » de campagne devient une denrée rare. Voire une espèce en voie de disparition.

La photographie de la région Midi-Pyrénées reflète ce déséquilibre. Les chiffres la donnent parmi les mieux classées de France comparativement au centre ou à l'est de la France. Sauf que les bons chiffres ne font pas forcément les bons élèves.

Réponses au défi de La démographie médicale

Le dossier de presse :  Le discours de Roselyne BACHELOT (08/02/08)

Près de 2,6 millions de Français rencontrent des difficultés pour accéder aux soins, que ce soit pour trouver un médecin généraliste, un spécialiste ou un professionnel de santé.
C’est pour trouver des solutions à cette situation, qui ne fera que s’empirer dans les années à venir si rien n’est fait, que Roselyne Bachelot-Narquin a décidé d’organiser les états généraux de l’organisation de la santé.

Pour la première fois en France, tous les acteurs du système de santé ont discuté ensemble : les professionnels de santé, les élus locaux, les associations de patients, les syndicats mais aussi ces étudiants qui sont les médecins de demain. Tous ont fait entendre leur point de vue, ils ont confronté leurs avis et proposé des mesures pour améliorer l’accès des patients aux soins de proximité.

L’évolution de la démographie médicale en quelques chiffres :
Le nombre de médecins n’a jamais été aussi important en France. Il a plus que doublé en 20 ans pour atteindre 203 000 médecins sur le territoire.
Mais leur répartition sur le territoire n’est pas homogène.
De plus, en 2025, ce nombre devrait chuter de 10% en raison des départs à la retraite. La densité médicale atteindra alors son niveau de 1980 avec 283 médecins pour 100 000 habitants.

Il n’y a pas de fatalité à voir apparaître les déserts médicaux. C’est donc pour parer à ce risque que les Missions Régionales de Santé ont effectué une cartographie de la France répertoriant les territoires en sous densité médicale. Elles seront chargées du même travail pour les infirmières et les masseurs kinésithérapeutes libéraux.

Les critères retenus sont une densité médicale inférieure à la moyenne de 30% et une activité médicale par professionnels supérieure de 30% à la moyenne nationale. Les Missions Régionales de Santé ont adapté leurs critères à la région étudiée en prenant en compte par exemple l’âge moyen de la population.

Évolution du nombre et de la densité de médecins de 1985 à 2025

Perspectives des effectifs de médecins dans les années à venir

Évolution du numerus clausus en France depuis 2002 (Source : www.ecosante.fr) :

État des lieux

TRADUCTION PAR ÉMILE LITTRÉ DU SERMENT D'ORIGINE :

« Je jure par Apollon, médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai, suivant mes forces et ma capacité, le serment et l'engagement suivants :

Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s'ils désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai part de mes préceptes, des leçons orales et du reste de l'enseignement à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples liés par engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul autre. »

« Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice. Je ne remettrai à personne du poison, si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative d'une pareille suggestion ; semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif. Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et la pureté.

Je ne pratiquerai pas l'opération de la taille.

Dans quelque maison que je rentre, j'y entrerai pour l'utilité des malades, me préservant de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons, libres ou esclaves.

Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l'exercice de ma profession, je tairai ce qui n'a jamais besoin d'être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas. »

QU'EST-CE LE SERMENT DE L'ORDRE FRANÇAIS DES MÉDECINS DE 1996  :

« Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Écrite par madame REVEYRON THERME Guillemette datant du mardi 2 octobre 2007

Une femme Médecin de campagne répond au Président de la République

Monsieur le Président,

Nous avons écouté votre discours aux pompiers dans lequel, une nouvelle fois les médecins généralistes sont montrés du doigt parce qu’ils ne voudraient plus travailler la nuit et les week-ends, ni aller s’installer dans de petites communes rurales. Monsieur le président, un médecin généraliste travaille en moyenne 57 heures par semaine. En zone rurale où j’exerce ce chiffre avoisine les 70 heures. Sans être paresseuse, je ne peux plus me relever la nuit pour courir au chevet de mes patients. Je l’ai fait pendant 20 ans, pendant mes grossesses, puis en essayant de ne pas laisser seuls la nuit mes 5 enfants (nos campagnes sont parfois aussi peu sûres que nos banlieues). Une nuit à deux heures du matin, je me suis endormie sur la route lors d’une visite, en réponse à un appel. J’ai réussi à éviter le fossé, il s’agissait d’une crise de nerf sur « conjugopathie ».

Cet exemple illustre la réalité de l’exercice en milieu rural. Nous sommes « de service » parfois 7 jours sur 7, 24 heures sur 24, de gré ou par la force des réquisitions préfectorales.

Si je m’étais tuée en voiture, cette fameuse nuit, je n’aurais pas reçu de médaille et mes enfants n’auraient eu droit à aucune aide. Nous sommes dans l’illégalité la plus totale, indéfendables sur le plan juridique en cas d’erreur diagnostique, inassurables avec de tels horaires de travail à un si haut niveau de responsabilité. Nous travaillons jusqu’à l’épuisement, et sans autre reconnaissance que le discours monocorde, délétère sur les insuffisances des médecins généralistes.

Pourquoi la jeune génération, sélectionnée au concours de première année de médecine sur son intelligence, serait elle assez bête pour se lancer dans une telle aventure ?

Monsieur le président, je ne vous ferais pas l’injure de penser que vous ignorez cette situation. La vie d’un médecin n’a plus rien de poétique entre le harcèlement paperassier des Caisses, la pression de travail au quotidien, l’impossibilité de se reposer la nuit ou le dimanche, les kilomètres à parcourir pour les visites, et le risque juridique à chaque consultation.

Les services d’urgence reçoivent le quart de la population française chaque année en France…Ce chiffre pharaonique ne reflèterait-il que l’incapacité des libéraux à assurer leur tâche ? Ne peut-on pas l’interroger comme une manne financière et une porte d’entrée vers l’hôpital public ? Un français sur quatre, chaque année serait-il à ce point malade qu’il ne puisse attendre d’être reçu par son médecin ?

Monsieur le président, la permanence des soins est une mission de la fonction publique. Beaucoup, parmi nous, rêvent de devenir enfin des salariés de la fonction publique, travaillant 35 heures par semaine avec rémunération et défiscalisation des heures supplémentaires. Il ne serait même plus envisageable de nous réquisitionner pour travailler la nuit, ni le week-end. Pourquoi ne pas nous faire une telle proposition ?

Demain les assurés sociaux qu’ils soient du sud comme du nord, de la ville comme de la campagne, devront parcourir des kilomètres ou attendre longtemps, pour se faire soigner. Les médecins généralistes, eux aussi ont puisé dans leurs ressources de patience, de compétence, de courage, de tolérance, mais faute de moyens pour exercer l’ensemble de leurs missions, et en l’absence de reconnaissance, la médecine générale ne pourra que disparaître.

Veuillez recevoir, Monsieur le Président, l’expression de mon espoir d’un autre discours à l’avenir et de ma plus haute considération,

BONNE NOUVELLE !  Le Centre hospitalier Antoine Gayraud (Carcassonne)

Carcassonne, flêche bleue, emplacement de l'hôpital actuel. Flêche rouge, création d'un nouvel hôpital à Montredon-des-Corbières.

Montredon-des-Corbières est une commune, située dans le département de l'Aude et la région Languedoc-Roussillon.

Le nouvel hôpital confié à Fondeville. Fondeville est le lauréat du concours pour la conception et la réalisation du nouvel hôpital de Carcassonne (Aude). L'entreprise perpignanaise, mandataire d'un groupement associant AIA (architectes), Cera, Axima et Ineo, s'impose devant les trois majors du BTP (Eiffage, GFC, Dumez) et le constructeur espagnol San-José.

Situé route de Limoux, l'Hôpital est un établissement mis en service en 1975 qui accueille les activités de Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO). Toutes les chambres sont équipées de téléphone et d'un téléviseur. Un nouveau bâtiment accueille un accélérateur linéaire supplémentaire et confirme l'importance du plateau technique présent sur le site: accueil des urgences, service de médecine nucléaire, service de radiothérapie avec accélérateurs de particules, simulateur et système de dosimétrie en 3D, service de rééducation avec piscine. A coté du bloc opératoire central, la maternité possède 1 bloc obstétrical. L'imagerie médicale s'organise autour de techniques de pointe dont le scanner et l'IRM présents sur le site sont gérés par le GIE IMOA (Groupement d'Intérêt Economique d'Imagerie Médicale de l'Ouest Audois). L'Hôpital est doté d'une pharmacie, d'un laboratoire, d'une unité de stérilisation et d'un laboratoire des eaux. Il accueille dans ses locaux l'Etablissement Français du Sang (EFS).

Publié le journal La Dépêche du 04 février 2011  D. B.

Carcassonne. «Le futur hôpital n'est plus virtuel»

La révolution est en marche. Dans un tout petit peu plus de trois ans l'offre sanitaire à Carcasssonne, mais aussi à l'échelon départemental, aura subi une métamorphose historique. Au printemps 2014, l'actuel hôpital Antoine-Gayraud aura rendu les armes, remplacé par un Pôle santé dont l'édification, sur le site de Montredon est menée tambour battant.

Hier après-midi, dans l'amphithéâtre du centre hospitalier, Bernard Nuytten, directeur et Bernard Balza, président de la commission médicale de l'établissement animaient une réunion d'information à l'attention des usagers et du personnel.

Montage diapos et petit film à l'appui, les deux responsables vont s'efforcer de présenter, dans un premier temps, le grand projet en cours à Montredon, puis, dans un deuxième temps, de répondre aux nombreuses questions de l'assistance.

Un projet unique à 160 millions d'euros

Avec une pointe de fierté, Bernard Buytten avertira l'assistance, plutôt nombreuse, de la réalité du projet. « On n'est plus dans le virtuel, prévient le directeur qui planche sur le dossier depuis cinq ans déjà. Allez voir à Montredon, il y a 17 pelles mécaniques qui s'activent. »

Mais, hier, le souci des porteurs de ce projet colossal, près de 160 millions d'euros seront investis, c'est d'abord de ne pas s'isoler de leur environnement humain, de faire cheminer de conserve les pelleteuses et l'information des usagers et du personnel.

« Nous multiplierons ce type de rendez-vous, rappelleront à leur tour Bernard Buytten et Bernard Balza, afin que tous s'approprient le projet et le futur établissement, afin de répondre à toutes les questions qui se posent. »

Alors, après avoir minutieusement évoqué l'histoire de la politique hospitalière, après avoir rappelé pourquoi il était impossible de reconstruire ou d'agrandir sur place l'actuel centre hospitalier (terrains trop pentus, inondables en bas, friables en haut…), après avoir présenté les plans du futur Pôle santé de Montredon, les responsables répondront aux questions des participants. Sur les conditions d'accueil, la continuité des services, la salle qui n'était pas exclusivement garnie de blouses blanches, fera par, manifestement sans angoisse, de ses interrogations. D'autres rendez-vous suivront dans les prochains mois, toujours en direction de tous ceux qui souhaitent tout savoir sur ce futur Pôle santé, le seul en France financé au programme 2012.

Le Pôle Santé et construction du Nouvel Hôpital:

Un outil de haute performance, à la pointe de la technologie

Par courrier en date du 14 mars 2007, monsieur le Ministre de la Santé a officiellement acté la reconstruction intégrale du Centre Hospitalier de Carcassonne. Ce projet a été inscrit au plan hôpital 2012, pour un montant d'investissement de  144 millions d'euros.Un financement d'un montant de 76,3 M euros vient d'être octroyé par l'État dans le cadre du plan hôpital 2012. Le début de chantier est prévu pour fin 2010.

Cet accord a été la concrétisation d'une démarche initiée il ya quelques années et le fruit de 18 mois d'efforts intenses pour construire le dossier, l'adapter, le défendre auprès de multpiles missions d'audits et d'expertises et enfin le négocier avec le cabinet du ministre.

Ce projet répond pleinement aux critères du Plan Hôpital 2012 :

• Mises aux normes (incendie principalement),
• Rôle territorial déterminant pour tout l'ouest audois (200 000 habitants reconnus dans le SROSS),
• Un hôpital tourné vers l'avenir tant au plan de la traduction architecturale de l'organisation en pôles qu'à celui du système d'information hospitalier,
• Un hôpital en étroite complémentarité avec l'environnement sanitaire territorial;
• Un hôpital destiné à améliorer tant les conditions de travail des personnels que le confort des patients.

C'est bien de la reconstruction totale du Centre hospitalier de Carcassonne qu'il s'agit, celle de la plate-forme logistique étant prévue au plan hôpital 2007 ; c'est l'ensemble de l'activité du court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique et plateau technique) qui sera reconstruite dans le cadre du plan Hôpital 2012 soit :

• 465 lits et places, plus de 17 postes d'hémodialyse ;

• Un plateau technique de pointe (blocs opératoires, une IRM, un scanner, 2 gamma caméra et 2 accélérateurs de particules) ;

• 144 M€ d'investissements en valeur 2011 ;

• 52 745 m² de bâtiments à construire sur le site de Montredon, en étroite coordination avec l'ensemble des acteurs de santé installés ou à installer sur le site (clinique du sud, GIE IMOA, GCS Logistique).

 L'enjeu majeur de ce projet repose sur la capacité de l'établissement à concevoir un hôpital ouvert fin 2013 qui devra demeurer fonctionnel et adapté durant les décennies suivantes.

La majorité des établissements ont rejoint la classe A, celle des bons élèves, dans notre palmarès exclusif fondé sur les évaluations du ministère de la Santé. Un formidable progrès en seulement quatre ans. Les meilleurs ont appris à combattre les infections nosocomiales les plus graves. Est-ce le cas dans votre département ?

Retrouvez tous les chiffres, catégorie par catégorie, dans tous les coins de France.

Bonne recherche sur LEXPRESS.fr

Extrait du classement des hôpitaux locaux

                 EX : Exclu pour absence de surveillance des infections du site opératoire
                 Légende :
                                     A : Très bon
                                     B : Bon
                                     C : Moyen
                                     D : Passable
                                     E : Médiocre

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